根據(jù)國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示，我國(guó)心血管病患者已達(dá)2.9億，心血管病死亡為居民疾病死亡的首要死因，且患病率和死亡率仍有上升趨勢(shì)。

心血管病作為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的一類疾病，對(duì)于其危險(xiǎn)因素的探究就從未停止過。有研究表明，心血管疾病在不同性別中的病理生理、癥狀以及危險(xiǎn)因素也有差異。

近期，《醫(yī)學(xué)界》訪問到了來自約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)院心臟科和約翰?霍普金斯布隆伯格公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)科的副教授Erin Donnelly Michos，來與我們共同探討心血管疾病在不同性別中的差異以及疾病預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容。

 

心血管疾病男女有別，差異何在？

《醫(yī)學(xué)界》：我們了解到女性與心血管疾病的關(guān)系是您的研究方向之一。請(qǐng)問，男性與女性在心血管疾病在方面有哪些主要區(qū)別？

Michos教授：心血管疾病在男性和女性群體中均為首要疾病死因，但是男性和女性在心血管疾病中表現(xiàn)出的癥狀有所不同：男性中群體較常表現(xiàn)為胸痛，但在女性群體中心血管疾病的癥狀常常不夠典型，比如會(huì)表現(xiàn)為氣促、肩頸疼痛等，這些類不典型的癥狀可能會(huì)延誤診斷和治療。

我們都知道，心血管疾病有很多公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高膽固醇和吸煙等。而在女性群體中，諸如此類危險(xiǎn)因素的危害更大，如女性糖尿病患者以及吸煙者比相同狀態(tài)的男性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，女性群體有一些區(qū)別于男性特有的心血管疾病危險(xiǎn)因素，如孕期高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病等，這些特有疾病會(huì)增加女性個(gè)體日后患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

《醫(yī)學(xué)界》：性激素在男性和女性中差異巨大，您認(rèn)為雌激素水平與心血管疾病是否有關(guān)？

Michos教授：由于雌激素對(duì)于心血管的保護(hù)作用，女性患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較男性會(huì)推遲近10年。在我主持的一些研究中也曾經(jīng)探究了絕經(jīng)后女性的激素變化與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

結(jié)果發(fā)現(xiàn),在血睪酮濃度較高的女性中，心臟與大血管會(huì)發(fā)生不良的形態(tài)學(xué)改變，如心臟更容易肥大，冠脈更容易產(chǎn)生鈣質(zhì)沉積（鈣質(zhì)沉積也是斑塊形成的標(biāo)志）。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)血睪酮與雌二醇比值高的女性在這10年內(nèi)會(huì)有更高的卒中、心衰以及心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。在排除年齡、血壓、血膽固醇這些傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素之后，我們認(rèn)為血中高水平的睪酮是女性心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

 

既然性別不同，治療方面又有何異同？

《醫(yī)學(xué)界》：在心血管疾病的預(yù)防和治療上，您認(rèn)為女性與男性之間有哪些差異？

Michos教授：雖然很多適用于男性群體針對(duì)高危因素的治療（比如說他汀類藥物的應(yīng)用），對(duì)女性也適用，但是由于心血管疾病在女性中篩查和治療的普及度不夠，很多女性都沒有得到及時(shí)恰當(dāng)和充分的治療。

而且我剛才也有提到，患有孕期高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病這類妊娠期特有疾病的女性，若干年后患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，這就要求我們醫(yī)生在詢問病史的時(shí)候一定要注意到這點(diǎn)，但是實(shí)際工作中常常會(huì)被忽略。

例如，一個(gè)50歲的女患者來看病，你會(huì)覺得她已經(jīng)過了生育年齡就不問生育史了，但是因?yàn)槿焉锲谔赜屑膊?huì)提高她們之后患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以該問生育史一定要問，這有助于我們判斷病人的危險(xiǎn)因素，以便嚴(yán)密監(jiān)視風(fēng)險(xiǎn)因素和實(shí)施個(gè)體化治療。70歲以前的女性患卒中風(fēng)險(xiǎn)比心臟病風(fēng)險(xiǎn)更高，這就要求我們?cè)谟盟幧细佣鄻踊?。比如說阿司匹林的使用，相比男性來講，女性患病的風(fēng)險(xiǎn)更低，所以獲益可能并不顯著，我們現(xiàn)在只在65歲以后高風(fēng)險(xiǎn)的女性患者中使用阿司匹林。

 

吸取美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，做好預(yù)防工作

《醫(yī)學(xué)界》：心血管疾病在中國(guó)也是首要死因，比例甚至超過了40%，而且其發(fā)病率和死亡率也在逐年上漲。在心血管疾病的流行病學(xué)角度上，您認(rèn)為中美之間存在哪些差異？

Michos教授：中國(guó)高血壓人口眾多，卒中負(fù)擔(dān)也很重。就美國(guó)來講，近20年心血管疾病的死亡率在逐年下降，可以說是一個(gè)很成功的例子。

在這其中預(yù)防醫(yī)學(xué)功不可沒，我們對(duì)血壓和血膽固醇的指標(biāo)進(jìn)行了積極地干預(yù)，同時(shí)也鼓勵(lì)民眾戒煙。但是在中國(guó)，初級(jí)診療和公共衛(wèi)生并不十分發(fā)達(dá)，所以我認(rèn)為應(yīng)該在預(yù)防醫(yī)學(xué)上增加投入。畢竟最好的干預(yù)就是預(yù)防，需要盡早行動(dòng)起來。

《醫(yī)學(xué)界》：您提到美國(guó)在預(yù)防上做了很多努力，可以具體講講嗎？

Michos教授：我們確實(shí)在篩查和治療危險(xiǎn)因素上下了不少功夫，比如說我們對(duì)超過20歲的人群進(jìn)行血壓、血膽固醇以及血糖的篩查。同時(shí)也鼓勵(lì)戒煙，如公共場(chǎng)所和一些餐館都是禁止吸煙。雖然還是有人吸煙，但是吸煙率有所下降。

2016年美國(guó)各州成年（≥18歲）吸煙者的百分比（源自美國(guó)Center for Disease Control and Prevention）

我們之前也曾經(jīng)對(duì)腌制精加工食物進(jìn)行了管理，未來我們也可以在限制食鹽和減少反式脂肪攝入上對(duì)食品行業(yè)進(jìn)行規(guī)范。2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）修改了高血壓指南，也是為了控制和降低高危因素的影響。雖然現(xiàn)在心血管疾病也是美國(guó)首要死因，但是在控?zé)?、降壓、降膽固醇的共同作用下，死亡率在逐年降低?/span>

《醫(yī)學(xué)界》：您提到的這些努力都是由政府負(fù)責(zé)推進(jìn)的么？

Michos教授：有些是政府的推動(dòng)，也有一些是行業(yè)學(xué)會(huì)的行為。美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）就做了很多工作，比如在上世紀(jì)90年代末，ACC就開展了一次面向女性的運(yùn)動(dòng)，目的是讓女性群體了解到心血管疾病是女性群體中的首要死因，讓她們認(rèn)識(shí)到血壓、血膽固醇以及血糖在心血管疾病中的風(fēng)險(xiǎn)，也認(rèn)識(shí)到及時(shí)就醫(yī)的重要性。經(jīng)過這次運(yùn)動(dòng)，越來越多的女性對(duì)心血管疾病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，也提高了疾病意識(shí)。

現(xiàn)在美國(guó)國(guó)內(nèi)也有很多關(guān)于糖尿病和肥胖癥的公益項(xiàng)目，旨在讓更多人參與到體育鍛煉中。其實(shí)中國(guó)也面臨著相同的問題，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，大家都是開車出行，坐著辦公的時(shí)間越來越多，再加上空氣污染和高鹽飲食習(xí)慣，高血壓和卒中患者都不可避免在不斷增多。

《醫(yī)學(xué)界》：您認(rèn)為在心血管疾病預(yù)防策略方面，有什么美國(guó)經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)嗎？

Michos教授：我認(rèn)為應(yīng)該致力提高公眾的健康素養(yǎng)，讓大家明白血壓、血膽固醇、血糖的意義。在醫(yī)生的幫助下，大眾應(yīng)該對(duì)自己的血壓、血膽固醇以及血糖的數(shù)值做到心里有數(shù)，以便根據(jù)每個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)制定合理的降壓計(jì)劃。

《醫(yī)學(xué)界》：在美國(guó)，有哪些心血管疾病危險(xiǎn)因素是有爭(zhēng)議的？

Michos教授：現(xiàn)有的心血管疾病危險(xiǎn)因素可以分成傳統(tǒng)和較新的兩大類。

傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素包括血壓、血膽固醇等，這些是不存在爭(zhēng)議的。比較新的危險(xiǎn)因素里有炎癥因子、C反應(yīng)蛋白、頸動(dòng)脈鈣值等，個(gè)人認(rèn)為頸動(dòng)脈鈣值的意義比血指標(biāo)的意義更大。

另外還有遺傳風(fēng)險(xiǎn)也屬于較新的危險(xiǎn)因素，這個(gè)就比較有爭(zhēng)議了。2017年，AHA把高血壓的診斷從≥140/90 mmHg下降到了≥130/80mmHg，因而被診斷為高血壓的人數(shù)猛增，這個(gè)決定一直是備受爭(zhēng)議，但是也并意味著需要藥物治療會(huì)驟增，指南的出發(fā)點(diǎn)還是想要盡早將心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃里，希望大眾可以改變生活方式、積極參加運(yùn)動(dòng)來達(dá)到保護(hù)心血管健康的目的。

 

干貨總結(jié)：

女性心血管疾病癥狀不典型，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素造成的風(fēng)險(xiǎn)更大，妊娠特有疾病會(huì)增加日后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

雌激素具有保護(hù)作用，絕經(jīng)后女心血中高水平的睪酮是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血睪酮與雌二醇比值高的女性在這10年內(nèi)會(huì)有更高的卒中、心衰以及心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

不建議通過補(bǔ)充激素的方式來保護(hù)絕經(jīng)后女性的心血管健康，應(yīng)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向其他危險(xiǎn)因素。

最好的干預(yù)就是預(yù)防，政府和行業(yè)協(xié)會(huì)等對(duì)預(yù)防階段的投入會(huì)得到很好的收益和效果。

提高公眾的健康素養(yǎng)，了解自己的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該置于國(guó)民心血管健康計(jì)劃的重點(diǎn)。

 

記者采訪感受：

Michos教授在接受采訪的過程中著重強(qiáng)調(diào)了心血管病的危險(xiǎn)因素：高血壓、高膽固醇及血糖升高；在預(yù)防心血管病方面，再三重復(fù)了生活方式、運(yùn)動(dòng)以及飲食改變的重要性；在講到美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候反復(fù)說出“We could do better（我們可以做得更好）”。

疾病并不可怕，只要了解、并從危險(xiǎn)因素的源頭進(jìn)行預(yù)防，就可以達(dá)到很好的效果。但這看似簡(jiǎn)單的理論確實(shí)需要以整個(gè)社會(huì)的意識(shí)喚醒作為基礎(chǔ)，以有序、標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范作為保障，以患者自身的自律和改變作為動(dòng)力。

有了美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，相信我們也可以做得更好。

 

專家簡(jiǎn)介

Erin Donnelly Michos

Erin Donnelly Michos（艾林·D·米科），約翰?霍普金斯西卡龍心血管病預(yù)防中心(Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease) 心臟病預(yù)防科的副主任，約翰?霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟科及約翰?霍普金斯布隆伯格公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)科的副教授。美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）院士、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）成員。

Michos教授畢業(yè)于西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，后于約翰?霍普金斯醫(yī)院完成內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)及心臟病學(xué)?？婆嘤?xùn)。