（一）線粒體基因突變糖尿病

對(duì)具有下列一種尤其是多種情況者應(yīng)懷疑線粒體基因突變糖尿?。?/p>

①在家系內(nèi)糖尿病的傳遞符合母系遺傳。
②起病早及（或）體重指數(shù)低的2型糖尿病者。
③病程中胰島β細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減低。
④伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。
⑤伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)及心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮、眼外肌麻痹及乳酸性中毒的糖尿病患者或家族中上述表現(xiàn)者。

對(duì)疑似者首先應(yīng)作tRNAleu（UUR）A3243G突變檢測(cè)。

聽力障礙雖是本病一個(gè)重要標(biāo)志，但本病患者可在相當(dāng)長的病程中臨床上僅表現(xiàn)為糖尿病

（二）MODY（青少年發(fā)病的成人型糖尿病）

MODY（青少年發(fā)病的成人型糖尿?。┲饕憩F(xiàn)為高血糖，同時(shí)伴有或不伴有其他臨床癥狀。

典型的MODY具有以下特點(diǎn)：

（1）GAD或IA2抗體陰性。
（2）有2代以上糖尿病家族史。
（3）青少年或青年期發(fā)病。
（4）不伴有肥胖。
（5）輕度的高血糖。
（6）無胰島素抵抗。
（7）無甘油三酯升高。
（8）無酮癥酸中毒。
（9）無高血壓。
（10）無糖尿病腎病。

但這些情況不一定出現(xiàn)于所有的MODY患者，如部分MODY患者可于成人起病，而肥胖的MODY患者也有增加的趨勢(shì)，另外由于現(xiàn)在的家庭單位越來越小，兩代以上的家族史也越來越少見，由于MODY總的外顯率部超過90%，因此也有部分患者沒有家族史。

（三）胰升糖素瘤所引起的糖尿病

胰升糖素瘤是一種非內(nèi)分泌胰島素的胰島瘤，由胰島A細(xì)胞瘤分泌過多GG（胰升糖素）所引起的臨床綜合征，臨床上較為罕見。1942年由Becker等報(bào)道第一例，目前見諸文獻(xiàn)報(bào)道的超過300例，年發(fā)病率約為1/20 000 000。大多為惡性，以60~70歲最為多見，女性略多于男性，尤多好發(fā)于絕經(jīng)后婦女。下圖為：(胰腺)惡性胰升糖素瘤 (HE染色×400)

胰升糖素瘤的臨床診斷要點(diǎn)：

（1）壞死溶解性游走性紅斑，最具診斷特異性。
（2）疼痛性舌炎、唇炎和口腔粘膜的炎癥次常見。
（3）糖尿病胰升糖素瘤患者普遍存在糖耐量異常，74%-96%的患者在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)糖尿病，而首診時(shí)存在糖尿病的患者僅為38%。
（4）其他表現(xiàn)：體重下降，虛弱無力，低蛋白血癥，低氨基酸血癥，正細(xì)胞正色素性貧血。
（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿中GG顯著增高，均大于86.1×10-12mol/L（300pg/ml），一般可達(dá)（287-1430）×10-12mol/L（1000-5000pg/ml）.
（6）影像學(xué)檢查目前采用CT、MRI和正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)定位胰腺腫瘤。

（四）肢端肥大癥與巨人癥的糖尿病

超過90%的肢端肥大癥患者為高分泌GH（生長激素）的垂體前葉腺瘤，多數(shù)源于垂體嗜酸性細(xì)胞瘤，少數(shù)為混合性腺瘤或嫌色細(xì)胞瘤；極少數(shù)為1型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病或異位GHRH（生長激素釋放激素）/GH釋放的惡性腫瘤（如類癌或胰島腺癌）。本病患者中有60%~70%出現(xiàn)糖耐量異常，有10%~30%的患者出現(xiàn)顯性糖尿病，而且可成為本病的重要死因之一。比糖耐量異常更為常見的是胰島素抵抗，表現(xiàn)為口服或靜脈輸注葡萄糖及其他促泌劑時(shí)出現(xiàn)顯著的高胰島素血癥，伴有對(duì)外源性胰島素的反應(yīng)明顯減弱。

GH為一種“應(yīng)激”激素，在出現(xiàn)諸如休克、外傷、精神緊張及劇烈運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)分泌明顯增加，加上腎上腺皮質(zhì)激素及胰升糖素等作用，可使糖尿病癥狀加劇，甚至可出現(xiàn)糖尿病昏迷等急性并發(fā)癥。夜間GH的分泌量占全月分泌量的大部分，糖尿病患者胰島素水平降低，血糖升高，抑制肝臟合成胰島素樣生長因子-1（IGF-1），又因IGF-1對(duì)GH的負(fù)反饋?zhàn)饔媒档?，而使GH升高，GH過多的夜間分泌，可參與造成“黎明現(xiàn)象”，引起早餐前高血糖。GH升高及其GH-IGF-1軸的紊亂，是低血糖后胰島素抵抗即“Somogyi現(xiàn)象”的原因之一。GH瘤患者血漿胰島素水平升高，呈胰島素抵抗。對(duì)胰島素和磺酰脲類降糖藥敏感性降低，常需較大劑量的胰島素，但有極少數(shù)患者可能由于垂體前葉退行性變使高血糖自發(fā)緩解。

（五）皮質(zhì)醇增多癥所引起的糖尿病

皮質(zhì)醇增多癥又稱為庫欣綜合征（Cushing’s sydrome），是腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生過量的腎上腺皮質(zhì)激素（主要為皮質(zhì)醇）所致，臨床上更為常見的是由于過多使用糖皮質(zhì)類固醇激素或ACTH引起的“醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥”。

特征性的臨床表現(xiàn)為：滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、紫紋、痤瘡、高血壓、骨質(zhì)疏松等，糖尿病傾向同樣為其臨床特征之一。

臨床上有80%~90%的患者發(fā)生糖耐量減低，10%~30%的患者發(fā)生臨床糖尿病。健康人長期攝入中等量的糖皮質(zhì)激素造成的肝內(nèi)和肝外代謝效應(yīng)，可通過增加胰島素分泌而代償，因此皮質(zhì)醇增多癥是糖耐量受損的程度大部分取決于β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能；皮質(zhì)醇增多癥伴糖尿病的預(yù)后與患者的年齡、體重、糖尿病家族史等有關(guān)。

曾見注文獻(xiàn)的“女子糖尿病長須綜合征”可能屬于皮質(zhì)醇增多癥。糖皮質(zhì)激素過多促進(jìn)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的高氨基酸血癥及α細(xì)胞內(nèi)葡萄糖利用減少，可使基礎(chǔ)和進(jìn)食蛋白餐后α細(xì)胞的反應(yīng)性增強(qiáng)，刺激胰升糖素分泌，也刺進(jìn)高血糖的發(fā)生。臨床上皮質(zhì)醇增多癥合并糖尿病多表現(xiàn)為基礎(chǔ)及刺激后的高胰島素血癥，但并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒者并不多見。

皮質(zhì)醇增多癥伴糖尿病的并發(fā)癥有高滲性非酮癥性昏迷，微血管并發(fā)癥則少見，確定的病變僅有增生性視網(wǎng)膜病變。

對(duì)皮質(zhì)醇增多癥的治療可使大部分患者的糖尿病代謝異常獲得改善，胰島素治療一般被用于高血糖明顯合并高滲狀態(tài)的患者。

（六）嗜鉻細(xì)胞瘤所引起的糖尿病

嗜鉻細(xì)胞瘤幾乎全部由產(chǎn)生兒茶酚胺的細(xì)胞所組成。由于這類細(xì)胞能被重鉻酸鹽染色，故稱為嗜鉻細(xì)胞。人體嗜鉻組織可分為交感神經(jīng)系統(tǒng)和嗜鉻組織兩部分，后者包括腎上腺髓質(zhì)、腹主動(dòng)脈前旁嗜鉻體以及主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈分叉、頸靜脈球等處的化學(xué)感受器。

兒茶酚胺類激素為鉻氨酸的衍生物，包括腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺，均由神經(jīng)嵴衍生物的組織分泌，其中腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，以前者為主，占70%~90%；交感神經(jīng)末梢主要分泌去甲腎上腺素；多巴胺主要存在于腦內(nèi)神經(jīng)束中，為去甲腎上腺素和腎上腺素生物合成的中間產(chǎn)物。存在于外周的腎上腺素和去甲腎上腺素對(duì)代謝的作用更為重要。

由于腎上腺髓質(zhì)受交感神經(jīng)節(jié)前纖維（內(nèi)臟神經(jīng)）支配，腎上腺外的外周兒茶酚胺類物質(zhì)主要存在于交感神經(jīng)末梢，故其分泌主要受交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，各種應(yīng)急均可通過交感神經(jīng)促使其分泌。

兒茶酚胺可用過促進(jìn)糖元分解和糖異生使肝糖輸出增加。糖元分解是主要的快速反應(yīng)，除通過刺激β腎上腺素能受體激活腺苷酸環(huán)化酶升高cAMP水平外，還可由Ca2+依賴的α腎上腺素能途徑介導(dǎo)。兒茶酚胺通過β腎上腺素能受體促進(jìn)脂肪組織中的脂解過程，甘油三酯被動(dòng)員釋放出游離脂肪酸，該作用在兒茶酚胺升高后的早期（30min）即出現(xiàn)，180min恢復(fù)正常。兒茶酚胺又可通過β受體增加胰升糖素及甲狀腺激素的分泌，協(xié)同促使肝糖原分解，引起血糖升高，但這種作用通常為短暫的，一般不引起慢性血糖升高。

兒茶酚胺類激素可直接影響胰島素分泌、在人體中，α腎上腺素能途徑抑制基礎(chǔ)胰島素分泌，而β腎上腺素能則促進(jìn)胰島素分泌。由于局部的腎上腺素、去甲腎上腺素及其他促分泌物質(zhì)的濃度，α受體介導(dǎo)抑制作用占主導(dǎo)地位。胰島交感神經(jīng)末梢中含有的29肽激素galanin可能部分介導(dǎo)了交感神經(jīng)對(duì)胰島素分泌的抑制作用。兒茶酚胺類激素還有致胰島素抵抗的作用，機(jī)制尚未完全明了，可能在胰島素敏感組織直接降低胰島素鉻氨酸激酶的活性。

在嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺髓質(zhì)增生癥中30%的患者合并糖耐量異常，顯性糖尿病和酮癥酸中毒較為少見，但血漿兒茶酚胺水平升高可加重原有的糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)急性并發(fā)癥，臨床上應(yīng)引起警惕。導(dǎo)致糖代謝紊亂的機(jī)制與α腎上腺素能途徑抑制胰島素分泌、β腎上腺素能途徑促進(jìn)糖原分解和糖異生以及脂解過程有關(guān)。α腎上腺素能阻斷劑如酚妥拉明或酚芐明能改善胰島素分泌和糖耐量異常。手術(shù)切除腫瘤?？墒固悄土坑趲字軆?nèi)恢復(fù)正常，而也有患者需幾個(gè)月的時(shí)間。

（七）醛固酮增多癥所引起的糖尿病

1955年，Conn等描述了高血壓、低血鉀和糖耐量異常的三聯(lián)征，但目前的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)醛固酮增多癥中糖耐量異常的發(fā)生低于預(yù)計(jì)的50%，且程度較輕。腫瘤分泌過量的醛固酮，增加尿鉀的排出，引起低鉀血癥，推測(cè)低鉀血癥可阻抑胰島素的釋放而造成糖耐量減低或血糖升高。糾正低血鉀有助于改善糖代謝異常。值得注意的是：醛固酮增多癥可因缺鉀性腎病引起多尿、夜尿、口渴，加之上述缺鉀引起的糖代謝紊亂，因而可誤診為真性糖尿病，應(yīng)審慎加以鑒別。

（八）甲狀腺功能亢進(jìn)癥所引起的糖尿病

甲狀腺激素可促進(jìn)腸道單糖的吸收，增加肌肉及肝臟中的糖原分解，并有一定的促進(jìn)糖異生作用。動(dòng)物試驗(yàn)顯示，甲狀腺激素還可增高線粒體甘油磷酸化活性，并有到糖異生過程中的關(guān)鍵酶，促使甘油轉(zhuǎn)化為葡萄糖。此外，甲狀腺激素還可使葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌延遲，胰島素的清除率升高近40%，一道體積縮小，胰島素含量減少，但生理水平的甲狀腺激素對(duì)維持胰島功能則有一定作用。甲狀腺激素對(duì)胰島素抵抗的作用尚有爭(zhēng)議，一些報(bào)道發(fā)現(xiàn)有外周胰島素敏感性降低，而另一些研究則發(fā)現(xiàn)胰島素敏感性正?；蛱岣?，可能與葡萄糖氧化升高有關(guān)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥常并發(fā)糖耐量異常，但甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者糖尿病的發(fā)病率在不同資料的報(bào)道中相差甚大，7%~75%不等。由β腎上腺素能機(jī)制介導(dǎo)的交感神經(jīng)敏感性增高，是脂解和酮體生成增加，游離脂肪酸水平升高也促進(jìn)糖耐量減低。值得重視的是糖尿病患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥是可加重糖代謝異常，是病情難以控制，甚至誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生。甲亢經(jīng)治療后一般可使血糖正常，而有些患者仍可見糖耐量異常，甚至糖尿病。

（九）多發(fā)性內(nèi)分泌疾病所引起的糖尿病

① 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）

MEN為常染色體顯性疾病，其多效性基因外顯率高，受累內(nèi)分泌腺大多起源于外胚層的神經(jīng)嵴，屬APUD系統(tǒng)。MEN可分為MENⅠ型和MENⅡ型兩大類，前者因累及垂體、甲狀旁腺及胰島，可因生長激素、ACTH-皮質(zhì)醇及胰升糖素分泌增高而有高血糖。MEN可因嗜鉻細(xì)胞瘤或腎上腺髓質(zhì)增生偶爾有高血糖。

②自身免疫性多腺體性內(nèi)分泌病

本病又稱多發(fā)性內(nèi)分泌低下，系由于2種以上內(nèi)分泌腺發(fā)生自身免疫性損害而致功能低下，故有稱為多顯性自身免疫綜合征。臨床上有多種不同的組合，大致可分為Ⅰ型和Ⅱ型兩大類，Ⅱ型患者中約有50%有Ⅰ型糖尿病，并常伴有自身免疫性艾迪森病、Grave病、甲減或甲旁減組合，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床綜合征。有伴有艾迪森病及甲減，則糖尿病減輕，甚至可發(fā)生低血糖。給予相應(yīng)的靶激素替代治療可使癥狀改善。

（十）高催乳素血癥和泌乳素瘤所引起的糖尿病

人催乳素分子與生長激素具有較高的同源性，其mRNA分子同源性更高，說明其共同的進(jìn)化來源。目前認(rèn)為催乳素也是胰島素抵抗的有關(guān)激素之一，其作用途徑是降低胰島素與受體的結(jié)合。高催乳素血癥的患者有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)輕度糖耐量異常，但與對(duì)照相比僅有輕度的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在對(duì)26例催乳素瘤患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)葡萄糖和胰島素水平與對(duì)照組無差異，但口服糖耐量試驗(yàn)異常，出現(xiàn)高胰島素血癥。給予溴隱亭治療是催乳素水平降低后，糖耐量異常和高胰島素血癥可獲得改善。

（十一）性激素異常所引起的糖尿病

性激素對(duì)胰島素抵抗的作用目前各家看法尚不一致，甚至有相互矛盾的報(bào)道。多數(shù)研究者認(rèn)為女子雄激素增高引起胰島素抵抗，其作用途徑是抑制胰島素的糖原合成，典型的女子胰島素抵抗可見之于多囊卵巢綜合征。反之，男子雄激素降低易引起腹型肥胖及胰島素抵抗。

小劑量雌激素可增加胰島素敏感性，推測(cè)與降低胞質(zhì)中Ca2+濃度有關(guān)，但大劑量雌激素可降低胰島素的作用，加重糖代謝異常。孕激素也可使胰島素的作用降低。臨床上應(yīng)該注意的是口服避孕藥或雌激素可使?jié)撛诘奶悄虿』颊甙l(fā)生糖尿病。

（十二）POEMS綜合征所引起的糖尿病

POEMS綜合征【多發(fā)性周圍神經(jīng)病變（P）、臟器腫大（O）、內(nèi)分泌改變（E）、單克隆病中蛋白?。∕）和皮膚損害（S）】又稱Crow-Fukase綜合征，是一種少見的伴有骨硬化性骨髓瘤和多系統(tǒng)損害的漿細(xì)胞疾病。在我國有報(bào)道的85例患者中，以中年男性好發(fā)。

按照Nakannish等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①慢性進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。

②肝脾淋巴結(jié)腫大。

③內(nèi)分泌改變。

④異常球蛋白血癥。

⑤皮膚改變。

⑥視神經(jīng)乳頭水腫。

⑦低熱、肢體水腫、杵狀指。

凡有該綜合征三項(xiàng)臨床特征便可診斷。多數(shù)患者M(jìn)蛋白組分為為γ輕鏈型，此病的病因尚不明確，可能為免疫球蛋白合成異常的繼發(fā)性改變。POEMS綜合征中有30%~50%患者表現(xiàn)為糖耐量異常。其他內(nèi)分泌改變還包括性腺功能低下、甲狀腺功能低下、高泌乳素血癥和腎上腺皮質(zhì)功能低下。