【婦科內分泌學是研究女性一生從小到老、有關下丘腦-垂體-卵巢軸各種生殖內分泌疾患的一門相對年輕但發(fā)展迅速的學科，包括性發(fā)育異常、性早熟、異常子宮出血、多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)、高泌乳素血癥、不孕與不育，以及圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后治療等。其中輔助生殖技術是近年來發(fā)展迅猛的領域之一，其相關內容已可獨立成章。】

多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性中十分常見的婦科內分泌疾病，與代謝綜合征緊密相關。除了藥物治療，改善生活方式是否可以改變疾病的預后也備受學界關注。有研究通過體格檢查和血清學檢查來評估不同運動強度（劇烈運動、適量運動及不運動）對健康的獲益情況，結果顯示，在除外年齡、BMI及總運動量的影響后，PCOS患者劇烈運動可以獲得更好的代謝指標，降低代謝綜合征的發(fā)生風險。2008年美國衛(wèi)生和公眾服務部（DHHS）發(fā)布運動指南，建議多囊卵巢綜合征病人每周有150min適量運動或者75分鐘劇烈運動。[1]

此外，多囊卵巢綜合征的診斷仍然是研究熱點。一項納入2014例PCOS患者（診斷根據(jù)2003鹿特丹標準）的橫斷面的臨床研究表明，葡萄糖耐量異常（AGT）在PCOS中總發(fā)生率為36.3%（其中糖尿病的發(fā)生率為6.3%，空腹血糖異常/糖耐量異常的發(fā)生率為30%），其發(fā)生率隨年齡（在20、30、40和50多歲的發(fā)生率分別為30.3%，35.4%，51%和58.8%）和BMI增加而升高。有糖尿病家族史的患者占54.6%（953/1,746），AGT與體重，BMI，腰圍和2h血糖相關，但未發(fā)現(xiàn)與糖尿病家族史相關。對AGT的篩查而言，2hOGTT比空腹血糖敏感性更高，單純應用空腹血糖水平診斷會導致107例（6.1%）患者漏診。作者認為，在印度PCOS年輕婦女中AGT的發(fā)生率較高，不能僅通過2型DM的家族史來預測，OGTT能夠明顯提高檢出率。[2]

還有研究針對多囊卵巢綜合征的相關臨床特征進行遺傳學風險評分（GRS），驗證了GWAS發(fā)現(xiàn)的PCOS相關基因位點與PCOS相關臨床特征的相關性。結果發(fā)現(xiàn)PCOS組的GRS高于對照組（8.8比8.2，P<0.01），并且用年齡和體重校正后與PCOS臨床特征明顯相關。GRS四分位數(shù)分析表明，最高四分位數(shù)組的人群較最低四分位數(shù)組患者患PCOS風險明顯增加（OR=6.28,P<0.001）。游離睪酮的水平，每年的月經(jīng)次數(shù)，卵巢體積和卵泡數(shù)都明顯的與GRS相關（在所有病例中，P<0.01）。本研究也提示我們GRS可以用于人群中無癥狀PCOS患者的篩查，以及基于個體化治療的目的給予精準風險分類，這可以大大的提高這些患者的健康結局。[3]

絕經(jīng)領域

（一）絕經(jīng)相關臨床癥狀的流行病學研究仍然是婦科內分泌領域研究的重點和熱點之一。

針對絕經(jīng)相關的臨床癥狀，有多項研究分別關注了血管舒縮障礙癥狀（vasomotor symptoms, VMS）、性生活困難及外陰陰道萎縮（Vulvarand vaginal atrophy, VVA）的流行病學特征。如一項來自澳大利亞的納入1548位65-79歲的老年女性的研究，使用絕經(jīng)生活質量問卷（Menopause Quality of Life (MenQOL) questionnaire）來評價老年女性的血管舒縮障礙癥狀(潮熱、夜間盜汗或多汗)，以及性生活困難癥狀（性親密障礙、性欲和陰道干澀）的臨床表現(xiàn)和嚴重程度。結果表明，在沒有使用激素治療的女性中，患有至少一種血管舒縮障礙癥狀占32.8%。中重度VMS的患病率約為3.4%。共有54.4%目前有性伴侶的女性有性生活困難癥狀，32.5%主訴在最近的一個月性交中感到陰道干澀。多因素分析結果顯示，與VMS相關的影響因素包括年齡、肥胖、護理他人和雙側卵巢切除后。作者認為，社區(qū)居住的老年女性患VMS和陰道萎縮癥狀很常見，但大多數(shù)沒有進行治療。由性生活困難帶來的痛苦程度需要進一步評估。[4]

意大利絕經(jīng)協(xié)會(SIM)開展的關于絕經(jīng)后婦女陰道萎縮的研究納入了913位來自多中心、平均年齡59.3 ±7.4歲的女性，主要評估絕經(jīng)女性存在的陰道萎縮的主觀感覺，以及任何VVA的客觀表現(xiàn)，即絕經(jīng)期泌尿生殖癥狀（genitourinary syndrome of menopause, GSM）。結果表明，722位女性（79.1%）存在GSM，絕經(jīng)后的1~6年內的患病率為64.7%~84.2%。工作久坐的女性具有患病高風險（OR:1.8,95%CI:1.3~2.5, p=0.0005）。近期陰道感染也是危險因素（OR:2.48, 95%CI:1.33~4.62,p=0.0041）。GSM的主要癥狀包括陰道干燥（100%），性生活困難（77.6%），陰道燒灼感（56.9%），瘙癢（56.6%）和排尿困難（36.1%）。婦科查體的陽性體征包括陰道粘膜干燥（99%），陰道皺褶變平（92.1%），粘膜蒼白（90.7%），粘膜脆性增加（71.9%）與點狀充血（46.7%）。僅274例（30%）患者既往診斷為VVA/GSM。既往治療方案包括無治療（9.8%），全身激素治療（9.2%），外陰陰道局部激素治療（44.5%）或局部非激素藥物治療（36.5%），其中266例（97.1%）在接受調查時仍有癥狀。作者得到的結論是：GSM非常常見，但目前缺乏規(guī)范的診斷和治療，仍需探尋早期發(fā)現(xiàn)和相應治療的方法。[5]

絕經(jīng)期婦女患手骨關節(jié)炎的風險增加可能超過其他類型的骨關節(jié)炎。已經(jīng)有人總結了手骨關節(jié)炎和絕經(jīng)相關性的證據(jù)，這些綜述提示有必要對那些癥狀性的、標準治療無效的手骨關節(jié)炎的隊列研究所應用的藥物進行特別設計的對照試驗。調查激素替代治療（Menopausal hormone therapy, MHT）對于有嚴重手痛和功能障礙、其他常規(guī)的治療無效的患者的作用尤為重要。[6]

（二）絕經(jīng)相關癥狀的治療

關于絕經(jīng)女性外陰陰道萎縮的治療，近期有隨機雙盲的對照研究探索茴香陰道軟膏對于女性絕經(jīng)后陰道萎縮的治療效果。研究納入60名絕經(jīng)后女性（45-65歲），研究對象被隨機分為兩組，分別接受安慰劑和5%茴香陰道軟膏（每組各30例），用法為每天一次，每次5g，共8周。結果顯示，茴香陰道軟膏組治療后8周，陰道表層細胞數(shù)量較對照組顯著增加(76.1± 15.3 vs. 11.8 ± 8, p < 0.001)，治療組中層和基底上層細胞數(shù)量顯著減少(p< 0.001)，且陰道pH值在治療后8周顯著下降(100%vs. 7.4%, p < 0.001)。治療后8周的MVI為65-100，而40.7%的對照組女性MVI為50-64（p< 0.001）。因此，該研究得出結論為，茴香陰道軟膏能有效改善絕經(jīng)后女性陰道萎縮癥狀，且未發(fā)現(xiàn)副作用，但仍需更大樣本的相關研究對其治療作用予以驗證。[7]

絕經(jīng)激素治療（MHT）與乳腺癌的風險一直是臨床十分關注的問題。以2002年WHI研究發(fā)表為標志，過去的10年里，歐洲許多國家的MHT應用都有所減少。一項來自歐洲11國的研究數(shù)據(jù)表明，雖然歐洲各國在監(jiān)測年限內的MHT應用都在減少，但乳腺癌的發(fā)病率卻沒有降低。目前僅提示替勃龍與乳腺癌風險相關。目前認為，MHT相關的乳腺癌風險問題復雜且尚未明了，該長期隨診的分析結果與既往很多短期隨診的研究結果有出入。對于該結果的解讀和驗證，尤其是相關影響因素（MHT治療方案、遺傳因素、乳腺癌篩查的應用方法和時機等）需要進一步深入。[8]

（三）指南更新

英國國家健康研究所和護理機構（NationalInstitute for Health and Care Excellence， NICE）在2015年更新了其絕經(jīng)的診治指南。NICE的推薦基于對現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)性評價，以及經(jīng)濟效益的精確考慮。如果僅有非常有限的證據(jù)，就根據(jù)GuidelineDevelopment Group（GDG）對良好實踐的經(jīng)驗和觀點。內容包括：個體化處理、絕經(jīng)的診斷、信息和建議、短期絕經(jīng)癥狀的管理、乳腺癌女性以及乳腺癌高危女性、HRT的長期受益和風險以及卵巢早衰等。 [9]

NEJM綜述美國國家骨質疏松基金、英國國家骨質疏松協(xié)作組和加拿大科學顧問委員會關于骨質疏松的指南，在2016年發(fā)表了有關絕經(jīng)女性骨質疏松的診療策略的文章[10]。在絕經(jīng)早期的女性中何時進行DXA（Dual-energy X-rayabsorptiometry，雙能X線吸收法）骨質疏松檢查還缺乏一致的認識。低BMI被認為是骨質疏松的一個主要的風險因素。有研究探索單獨BMI篩查與其它5種現(xiàn)行篩查方法相比對絕經(jīng)早期女性骨質疏松的預測價值。其它5種篩查方法分別為：美國預防服務專責小組[USPSTF]制定的9.3%的FRAX閾值, 基于危險因素的評估方法 [≥1個危險因素], 骨質疏松自評工具OST[OST<2],骨質疏松評估工具ORAI [ORAI ≥9], 以及骨質疏松簡易計算風險評估得分[SCORE ≥6]。該研究共納入445名年齡在50-64歲之間的絕經(jīng)早期的女性，其中95%為白人，共有38名女性確診為骨質疏松（T-score≤?2.5）。BMI小于28時敏感性最高為95%，陰性似然比最?。↙R-）為0.14，AUC為0.73，需治數(shù)（NNS）為8。USPSTF方法敏感性最低僅為24%，LR-為0.91，AUC最低為0.62，NNS最高為9。在現(xiàn)用的5種方法中，SCORE方法是最佳的方法（敏感性92%，LR- 0.24，AUC0.75，NNS為9）。作者認為，在篩查絕經(jīng)早期患骨質疏松的白人婦女時BMI (<28)可以被認為一個潛在指標。[11]

（四）診斷和評估工具

還有研究評估了衡量絕經(jīng)后女性健康相關生活質量的塞萬提斯短表問卷的心理測量學特性，該研究納入317例門診因更年期綜合征相關問題就診的45 – 65歲女性，同時進行塞萬提斯原始表、短表（SF）以及EQ-5D問卷和勞動生產率及活動障礙問卷（WPAI）評分。研究表明，對于西班牙定時就診于婦科診所的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的婦女而言，塞萬提斯短表在測量健康相關的生活質量方面顯示出良好的心理測量學特性。[12]

（五）遺傳學與基因多態(tài)性研究

絕經(jīng)相關的遺傳學研究上，有作者探索可以改變FSH水平的FSHB啟動子基因變異型是否會影響女性生殖健康。研究結果提供了降低循環(huán)FSH水平可延長月經(jīng)周期、增加絕經(jīng)年齡并影響女性生殖健康的基因證據(jù)。[13]

另有研究評估候選基因多態(tài)性與圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女抑郁癥發(fā)生風險的可能聯(lián)系，結果表明MAOA和MTHFR基因多態(tài)性參與到更年期抑郁癥發(fā)生，為COMT和ESR1基因可能同樣在絕經(jīng)后婦女抑郁心境易感性起到作用提供證據(jù)。[14]

卵巢儲備功能下降

有研究者對育齡期不同生活方式（吸煙，飲酒及口服避孕藥）與卵巢儲備功能（竇卵泡數(shù)）的關系進行研究。卵巢的組織學標本來源于育齡期婦女因卵巢良性疾病行一側卵巢切除術，術前填寫相關生活方式的調查問卷，統(tǒng)計過程中控制了年齡，BMI及口服避孕藥因素，探討吸煙和飲酒與竇卵泡數(shù)的相關性。研究結果證實無論是否吸煙或飲酒，其程度均與竇卵泡數(shù)無顯著相關性。鑒于此項研究結果與既往研究提示的不良生活方式對卵泡密度有不良影響的結論不符，但是與不良生活方式導致早絕經(jīng)的結論是相符的，從而提出不良生活方式導致早絕經(jīng)的機制可能不是加速卵泡閉鎖。[15]

異常子宮出血

關于育齡期女性的異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB），在采集完整的病史、完善體格檢查和必要的影像學檢查排除器質性病變后，藥物治療是一線治療方案，AJOG提供了育齡期女性AUB的藥物治療指南。評價患者出血的急性程度、評估患者的病史和相關的危險因素以及建立診斷可以使藥物的選擇做到個體化。急性異常子宮出血的患者，如果除外子宮本身的器質性病變，口服雌激素、多次劑量給藥的聯(lián)合口服避孕藥、多次劑量給藥的孕激素、氨甲環(huán)酸都是可行的選擇，可以在適宜的臨床情況下甄別使用。重度的月經(jīng)量增多則可以通過應用釋放左炔諾孕酮的宮內節(jié)育器、聯(lián)合口服避孕藥、持續(xù)口服孕激素同時口服氨甲環(huán)酸得到很好的治療效果。非甾體類抗炎藥可以和激素、氨甲環(huán)酸共同使用來減少月經(jīng)量。促性腺激素釋放激素激動劑則適用于因子宮肌瘤表現(xiàn)為異常子宮出血的術前病人。對于患有遺傳性出血性疾病的病人，激素應用和氨甲環(huán)酸都也都可以使用?？鼓委熤械牟∪耍梢酝ㄟ^應用單純孕激素或者促性腺激素釋放激素激動劑來減少月經(jīng)量。由于有多種藥物可供選擇，大多數(shù)患者不需要手術治療。[16]

參考文獻
[1] Greenwood EA, Noel MW, Kao C-N, etal. Vigorous exercise is associated with superior metabolic profiles inpolycystic ovary syndrome independent of total exercise expenditure.FertilSteril. 2016;105(2):486-493.
[2] Ganie MA, Dhingra A, Nisar S, etal. Oral glucose tolerance test significantly impacts the prevalence ofabnormal glucose tolerance among Indian women with polycystic ovary syndrome:lessons from a large database of two tertiary care centers on the Indiansubcontinent. Fertil Steril. 2016;105(1):194-201.e3.
[3] Lee H, Oh JY, Sung YA, et al. Agenetic risk score is associated with polycystic ovary syndrome-related traits.Hum Reprod. 2016;31(1):209-15.
[4] ZelekeBM, Bell RJ, Billah B, et al. Vasomotor and sexual symptoms in older Australianwomen: a cross-sectional study. Fertil Steril. 2016;105(1):149-155.e1.
[5] PalmaF, Volpe A, Villa P, et al. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Resultsfrom a multicentric observational study: The AGATA study. Maturitas.2016;83:40-44.
[6] WattFE. Hand osteoarthritis, menopause and menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016;83:13-18.
[7] Maturitas. 84 (2016) 75–80.
[8] Antoine C, Ameye L, Paesmans M, etal. Menopausal hormone therapy use in relation to breast cancer incidence in 11European countries. Maturitas. 2016;84:81-88.
[9] National Institute for Healthand Care Excellence. Menopause: diagnosis and management of menopause. (NICEguideline 23.) 2015. www.nice.org.uk/guidance/ng23.
[10] Solomon CG, Black DM, Rosen CJ.Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2016;374(3):254-262.
[11] JiangX, Good LE, Spinka R, et al. Osteoporosis screening in postmenopausal womenaged 50–64 years: BMI alone compared with current screening tools. Maturitas.2016;83:59-64.
[12] Coronado PJ, Sánchez-Borrego R,Ruiz MA, et al. Psychometric attributes of the Cervantes short-formquestionnaire for measuring health-related quality of life in menopausal women.Maturitas.2016;84:55-62.
[13] Ruth KS, Beaumont RN, Tyrrell J,et al. Genetic evidence that lower circulating FSH levels lengthen menstrual cycle, increase age atmenopause and impact female reproductive health. Hum Reprod. 2016;31(2):473-81.
[14] Ró?yckaA, S?opień R, S?opień A, et al. The MAOA, COMT, MTHFR and ESR1 gene polymorphismsare associated with the risk of depression in menopausal women. Maturitas. 2016;84:42-54.
[15] Peck JD, Quaas AM, Craig LB, etal. Lifestyle factors associated with histologically derived human ovarian non-growing follicle count inreproductive age womendagger. Hum Reprod. 2016;31(1):150-7.
[16] BradleyLD, Gueye N-A. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-agedwomen. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):31-44.